В.В. Шпрах, С.Б. Саютина, Т.В. Ремезова, Пак Ки О, О.Ю. Арбатская
Кафедра невропатологии и нейрохирургии Иркутского института усовершенствования врачей
Проведено клинико-лабораторное изучение эффективности танакана (фирма "Бофур Ипсен", Франция) у 30 детей (20 девочек, 10 мальчиков) от 2 до 7 мес жизни с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Танакан назначали внутрь по 0,25 мл стандартизированного раствора 2 раза в день (утром и в обед) в течение 2 мес. В период лечения танаканом другие вазоактивные, ноотропные и антиагрегантные препараты не использовали. До назначения танакана и после завершения курса лечения проводили клиническое неврологическое исследование, нейросонографию и ультразвуковую допплерографию интракраниальных артерий. Установлена эффективность танакана при гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей раннего возраста. Повышая уровень мозгового кровотока и снижая внутричерепное давление, он оказывает положительное воздействие на двигательные функции и психоэмоциональную сферу, способствует значительному уменьшению выраженности вегетативно-висцеральных и вегето-сосудистых нарушений. Побочных реакций на фоне приема препарата не наблюдалось. Проблема перинатальных повреждений ЦНС представляет особый интерес в связи с высоким удельным весом этой патологии в структуре неврологической заболеваемости у детей. Частота патологии нервной системы у новорожденных составляет 60-80% [1, 6, 7]. Среди причин поражений головного мозга, приводящих к развитию неврологических осложнений, инвалидности или к летальному исходу, основное место занимает цереброваскулярная патология [1, 6, 14]. Нарушения мозгового кровообращения выявляются при компьютерной томографии и нейросонографии у 7-10% доношенных и 32-89% недоношенных новорожденных [4, 5]. Использование современных нейровизуализирующих методов исследования делает возможной прижизненную диагностику у новорожденных нарушения мозгового кровообращения геморрагического или ишемического характера, в том числе гипоксически-ишемических энцефалопатий.
Действие применяемых при лечении гипоксически-ишемических энцефалопатий препаратов направлено на усиление мозгового кровотока и увеличение метаболизма нервной клетки. Вместе с тем в детском возрасте крайне нежелательна полипрагмазия, поскольку каждый из назначаемых препаратов нередко вызывает побочные эффекты, а кроме того, трудно прогнозировать взаимодействие применяемых препаратов в детском организме. Поэтому наиболее перспективным представляется использование комплексных лекарственных средств.
Широкий спектр действия препарата французской фирмы танакана обеспечивает влияние практически на все звенья патогенеза церебральной сосудистой недостаточности и прежде всего гипоксически-ишемического. Он улучшает кровоснабжение ишемизированных участков мозговой ткани, влияя на артерии, капилляры и вены. На уровне артерий, с одной стороны, восстанавливается пристеночный тонус мелких артерий, благодаря чему поддерживается адекватное перфузионное давление, в другой - происходит релаксация спазмированных сосудов, так как препарат высвобождает Endothelium Dependent Relaxing Factor (EDRF) [9]. Танакан увеличивает резистентность стенок капилляров и снижает их повышенную проницаемость независимо от проникающих веществ (гиалуронидаза, коллаген, серотонин, брадикинин, лейкотриены) [12, 13] и защищает ткани от отека. На уровне вен танакан повышает их тонус и восстанавливает возвратный отток крови. Таким образом, препарат не только улучшает кровоснабжение ишемизированных участков головного мозга, но и оказывает выраженное противоотечное действие.
Обладая также антиагрегационным и антикоагулянтным свойствами, танакан улучшает реологические характеристики крови и препятствует тромбообразованию. Он эффективен при различных нарушениях клеточного обмена. Препарат улучшает усвоение глюкозы и кислорода [10], стимулирующих процесс аэробного гликолиза, и тем самым синтез АТФ и нормализует соотношение лактат/пируват [9].
Как известно, при гипоксии активизируется свободнорадикальное перекисное окисление липидов, что ведет к разрушению наружных и внутренних клеточных мембран, в частности мембран митохондрий. С деструкцией нейронов и нарастанием гипоксии можно связать прогредиентность патологического процесса у детей, перенесших пре- и перинатальную гипоксию [8]. Танакан является мощным антиоксидантом. Он обладает способностью улавливать гидроксильные и супероксидные радикалы [11]. Благодаря этим свойствам препарата с его помощью можно воздействовать на характер течения патологического процесса при гипоксических поражениях ЦНС.
Весьма частым проявлением гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей является синдром задержки психомоторного и предречевого развития различной степени выраженности. Поэтому представляется перспективным применение в таких случаях танакана с учетом его мягкого ноотропного действия, способности воздействовать на обмен веществ в нейротрансмиттерах и повышать пластичность нервной ткани, нормализовать межполушарные взаимодействия.
Нами проведено клинико-лабораторное исследование эффективности танакана у 30 детей от 2 до 7 мес жизни с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Девочек было 20, мальчиков - 10. Критериями исключения из группы наблюдения являлись наличие судорожного синдрома в анамнезе, грубого церебрального органического дефекта, тяжелых сопутствующих заболеваний, геморрагического синдрома в неонатальном периоде, острых инфекционных заболеваний на момент обследования. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей такого же возраста. Танакан давали внутрь по 0,25 мл стандартизированного раствора 2 раза в день (утром и в обед) в течение 2 мес. В этот период другие вазоактивные, ноотропные и антиагрегантные препараты не использовали. Всем детям проводили массаж мышц туловища и конечностей.
До назначения танакана и после завершения курса лечения проводили клиническое неврологическое исследование, нейросонографию и ультразвуковую допплерографию интракраниальных артерий.
Ультразвуковое сканирование головного мозга и допплерографию проводили в реальном масштабе времени аппаратом "SIGMA HVCDR CONTRON". Использовались секторальные датчики с частотой колебаний 3,5-7,5 МГц. Сканирование осуществляли по методике Е.А. Мачинской [3] через передний родничок в трех стандартных плоскостях - коронарной, сагиттальной, парасагиттальной. Помимо качественной оценки эхограмм головного мозга, регистрировали ширину III желудочка, площадь бокового желудочка, желудочковый индекс. При допплерографии определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую скорость, пульсовой индекс, индекс циркуляторного сопротивления и транссистолическое время.
В клинической картине гипоксически-ишемической энцефалопатии у 10 больных доминировал синдром пирамидной недостаточности, причем в половине случаев он сочетался с небольшой задержкой психомоторного развития. У 7 больных нарушения двигательных функций характеризовались наличием гемипарезов (у 3 левостороннего, у 4 правостороннего). У 7 детей имелся синдром мышечной гипотонии. У 1 ребенка преобладали гипертензионно-гидроцефальные проявления. Синдром мышечной дистонии отмечался у 2 детей. В 3 случаях наблюдалась картина энцефаломиелопатии, причем очаг поражения спинного мозга локализовался в области шейного утолщения.
При допплерографии у больных выявлялось статистически достоверное увеличение по сравнению с контролем индекса резистентности, что указывало на повышение периферического сосудистого сопротивления. Статистически достоверное уменьшение транссистолического времени указывало на повышение у больных внутричерепного давления. Нейросонографическое исследование выявило у 12 больных симметричную сообщающуюся гидроцефалию.
После лечения танаканом у всех больных произошло выраженное или умеренно выраженное улучшение состояния. У пациентов с признаками пирамидной недостаточности отмечалось снижение мышечного тонуса, улучшение рефлекторной сферы, появление новых двигательных навыков, оживление психических реакций. У детей с гемипарезами уменьшилась их выраженность, отмечалось оживление двигательных реакций и исчезновение паретических установок. У одного ребенка к концу лечения признаки пареза полностью исчезли.
На фоне лечения танаканом значительно уменьшилась выраженность синдрома мышечной гипотонии: тонус в руках в большинстве случаев повысился до нормы, в ногах сохранялась легкая гипотония, уменьшилась выраженность дис- и гиперметрии. Значительное улучшение отмечалось в психической сфере. У 1 из 2 детей с синдромом мышечной дистонии тонус практически нормализовался, исчез патологический асимметричный тонический рефлекс, появились установочные выпрямительные рефлексы, оживились психические реакции. Уменьшилась выраженность не только церебральных, но и спинальных симптомов. У детей с признаками периферического пареза в руках значительно увеличились сила и объем движений в них, при этом сохранялась легкая гипотония мышц плечевого пояса. Одновременно уменьшилась выраженность церебральных симптомов, нормализовался сон.
У ребенка с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, несмотря на отсутствие положительной динамики по данным нейросонографии, уменьшились беспокойство и частота срыгиваний, повысилась эмоциональная активность, нормализовался сон.
Изменение показателей допплерографии при лечении танаканом (M m; n=30) Артерия Показатель До лечения После лечения р Передняя мозговая артерия Pi 1,16 0,07 1,08 0,04 >0,05 Ri 0,67 0,03 0,64 0,01 >0,05 TST, мл/с 130,0 5,8 159,0 3,8 <0,001 Средняя мозговая артерия Pi 1,23 0,07 1,06 0,04 >0,05 Ri 0,68 0,03 0,63 0,02 >0,05 TST, мл/с 129,0 5,1 160,0 5,7 <0,001
Примечание. Pi - пульсовой индекс; Ri - индекс резистентности; TST - транссистолическое время.
У всех больных значительно уменьшились вегетативно-висцеральные и вегетососудистые нарушения.
Как видно из представленных в таблице результатов допплерографического исследования, после лечения у больных улучшилась церебральная гемодинамика. Так, существенно увеличилось кровенаполнение мозга, о чем свидетельствовало статистически достоверное уменьшение пульсового индекса. На снижение внутричерепного давления указывало достоверное увеличение транссистолического времени.
Согласно данным нейросонографии, после лечения танаканом у 8 пациентов с вентрикуломегалией уменьшились размеры III и боковых желудочков, а у 4 детей с гидроцефалией размеры желудочков мозга не изменились.
Побочных реакций на фоне приема препарата у больных не наблюдалось. Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют об эффективности танакана при гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей раннего возраста. Повышая уровень мозгового кровотока и снижая внутричерепное давление, танакан оказывал положительное воздействие на двигательные функции и психоэмоциональную сферу, способствовал значительному уменьшению выраженности вегетативно-висцеральных и вегетососудистых нарушений. Комплексность действия препарата, а также отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать его для широкого применения у детей с перинатальными повреждениями ЦНС гипоксически-ишемического генеза.
Журнал неврологии и психиатрии N3-2000, стр.33-35
1. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожкая Н.М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. Киев 1980.
2. Барашнев Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии и надежды. Акуш и гин 1993; 1: 14-18.
3. Мачинская Е.А. Ультразвуковая диагностика поражений головного мозга у новорожденных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1988.
4. Неижко Л.Ю. Ультразвуковое сканирование головного мозга новорожденных. Журн невропатол и психиатр 1989; 89: 8: 132- 136.
5. Никулин Л.А., Бурундукова А.Е., Литвинова Г.В. и др. Ранняя диагностика перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных высокой степени риска. Вопр охр мат 1991; 1: 11-13.
6. Сидорова И.С., Аснис Н.П., Макаров И.О. Ультразвуковая диагностика перинатальных повреждений центральной нервной системы у плода и новорожденного. Рос вестн перинатол и педиатр 1995; 3: 15-18.
7. Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста. М 1986.
8. Якунин Ю.А., Перминов В.С. Прогностические критерии гипоксических поражений ЦНС у детей. Рос вестн перинатол и пе-диатр 1993; 2: 20-24.
9. Auguet M., Clostre F., Braquet P. Effects of Ginkgo biloba extract rabbit isolated blood vessels. Cerebral ischemia. Eds. A. Bes, P. Braguet et al. Elsevier, Amsterdam 1984; 347-354.
10. Bruel A.Effects of Ginko biloba extract on glucose transport and glycogen synthetis of cultured smooth muscle cells from pig aorta.
Pharmacol Res 1989; 21: 421-429.
11. Gardes-Albert M. Egb 761 scavenger effect against OH and O2-free radicals. A radiolysis study. Free Rad Biol Med 1990; 9: 1: 190.
12. Largue G. Oedemes cycligues idiopathiques. Role de l'hyperper-meabilite' capillaire et correction par l'extrait de Ginkgo biloba. Presse Med 1986; 15: 31: 1550-1553.
13. Marcy R. Rapport d'expertise pharmacologigue (Egb761). Document Jpsen. Paris 1981.
14. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. Philadelphia 1987.
Написать комментарий