Токсоплазмоз.
Главная страница
Врачам Персистирующие инфекции у детей внутриутробного, неонатального и постнатального происхождения Часть 1. МОНОИНФЕКЦИИ Токсоплазмоз.
В различных районах нашей страны антитела к токсполазмам имеют от 5 до 50% населения. Динамика пораженности детей с 6 месяцев до 14 лет характеризуется возрастающей кривой от 0-3% до 40% в 7-14 лет.
Этиология. Возбудитель токсоплазмоза (T. gondii) относится к типу простейших. Возбудитель может существовать в виде нескольких форм – трофозоиты, цисты и ооцисты. В организме человека токсоплазма существует в виде трофозоита, которые являются внутриклеточными паразитами. Форма их полулунная или овальная, имеет одно ядро. Трофозоиты могут поражать любые клетки организма, за исключением безъядерных эритроцитов. Трофозоит в клетке размножается путем деления в пределах клеточной стенки материнской клетки, что приводит к формированию цисты. Тканевая циста представляет собой скопление большого числа паразитов, окруженных плотной оболочкой. В цисте паразит остается жизнеспособным в течение всей жизни организма-хозяина (латентная инфекция). Возбудитель передается через термически необработанное мясо зараженных животных, пищеварительные ферменты разрушают стенку цисты, высвобождаются жизнеспособные возбудители, которые внедряются в слизистую пищеварительного тракта и диссеминируют по организму хозяина.
Ооцисты продуцируются только в кишечнике представителей семейства кошачьих. Человек заражается токсоплазмозом от больных животных, обычно алиментарным путем. Среди людей большое значение в распространении токсоплазмоза имеют кошки. Возможна передача инфекции от беременной к плоду.
Патогенез. Ворота инфекции – органы пищеварения. Внедрение возбудителя происходит в тонком кишечнике, где возникают воспалительные изменения. С током лимфы паразиты проникают в мезентериальные лимфатические узлы, формируется инфекционная гранулема. Далее паразиты проникают в кровь и по системе воротной вены разносятся по всему организму, поражая печень, селезенку, миокард, мышцы, нервную систему и другие органы. Это фаза генерализации инфекции. Наиболее характерно для этой фазы – очаги некротического поражения в органах и тканях. Через несколько недель фаза генерализации переходит в фазу персистенции, в органах, преимущественно в мышцах и ЦНС образуются цисты. Тканевые цисты время от времени могут разрываться и обострять инфекционный процесс. В мышцах и ЦНС очаги некроза обызвествляются. Кальцификаты могут быть беспорядочно рассеяны в тканях головного мозга.
У женщин, инфицированных токсоплазмозом во время беременности, может наступить инфицирование плода. Исходы инфицирования - внутриутробная гибель плода, мертворождение, преждевременные роды и рождение младенца с внутриутробным токсоплазмозом.
Заражение плода от матери наиболее вероятно при первичном инфицировании неиммунной женщины в первые 2 триместра беременности, заболевание у матери чаще бывает слабо выраженным, характеризуется лимфаденопатией, температурной реакцией, иногда появляются розеолезно-папулезные сыпи, очень редко миалгии, гепатит, миокардит. Во время паразитемии возбудитель может попасть в плаценту, в плаценте формируется первичный очаг инфекции, откуда токсоплазмы гематогенным путем попадают к плоду.
У женщин с хронической или латентной инфекцией, заразившихся до беременности, передача возбудителя к плоду не доказана.
Клиника. Около 30% детей, заразившихся внутриутробно, имеют при рождении клинически выраженный токсоплазмоз. В остальных случаях – это асимптомные и стертые формы, которые дают поздние клинические проявления с любого момента после рождения, иногда через месяцы и годы, возможно развитие вялотекущего энцефалита, что становится очевидным в начальных классах, дети жалуются на повышенную утомляемость, головные боли, возникают неврологические нарушения. Часто первичной манифестацией врожденного токсоплазмоза является хориоретинит.
Клинические формы врожденного токсоплазмоза зависят от срока гестации, при котором произошло инфицирование плода. Если инфицирование произошло незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно начавшаяся стадия болезни – стадия генерализации – продолжается и после рождения. При сроке инфицирования в 12-28 недель ребенок рождается с выраженными симптомами поражения ЦНС – с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита. При инфицировании плода в ранние сроки беременности ребенок может родиться с явлениями хронического токсоплазмоза, с возникновением у плода пороков развития мозга, глаз, сердца, конечностей.
Генерализованная форма врожденного токсоплазмоза наблюдается у детей первых месяцев жизни. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Температура фебрильная или нормальная, кожа бледная с сероватым оттенком, иногда пятнисто-папулезные экзантемы или геморрагии. Характерным является отечный синдром. Отеки располагаются в нижней части живота и в области нижних конечностей. Часто отмечается желтуха, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Развивается пневмония, реже миокардиты. В анализе крови – повышенный нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия. В моче обнаруживаются белок, цилиндры, эритроциты.
Заболевание протекает тяжело, может закончиться летально. Возможен переход в хроническое течение.
Менингоэнцефалическая форма характеризуется неврологическими нарушениями, поражением глаз, гепатоспленомегалией. У больных наблюдается рвота, частые срыгивания, вялость, нарушение тонуса мышц, судороги, иногда параличи и парезы конечностей. Очень характерна прогрессирующая гидроцефалия. Выявляются менингеальные знаки – гиперстезия, напряжение родничка, ригидность мышц затылка.
Спинномозговая жидкость прозрачная или ксантохромная, количество белка повышено, небольшой цитоз (с преобладанием лимфоцитов), поражение глаз характеризуется наличием хориоретинита, иридоциклита, атрофией зрительного нерва. Исходом заболевания может быть гибель ребенка, если ребенок не погибает, то в дальнейшем развивается гидроцефалия или микроцефалия.
Энцефалическая форма наблюдается у детей всех возрастных групп. Для этой формы характерна триада симптомов – гидроцефалия, хориоретинит, внутримозговые кальцификаты. У детей раннего возраста характерным является отставание в психомоторном развитии, нарушение развития речи и двигательных функций, спастические параличи и парезы, развитие гидроцефалии и эпилептических припадков. Энцефалическая форма с хроническим течением в дошкольном и школьном возрасте характеризуется неврологическими синдромами, поражением глаз и нейроэндокринными расстройствами (болезнь Иценко-Кунинга, адипозогенитальное ожирение и др.).
Резидуальная форма у новорожденных и детей первых месяцев жизни отмечается в тех случаях, когда ребенок рождается с дефектами и пороками развития, но без явлений продолжающегося патологического процесса.
Диагностика. Лабораторная диагностика врожденного токсоплазмоза у новорожденных основывается на обнаружении одного или обоих серологических признаков:
- постоянный или повышающийся титр специфических IgG в ИФА;
- положительный результат тестирования на специфические IgM сразу после рождения в ИФА.
Отрицательные или слабоположительные серологические реакции у детей раннего возраста обусловлены незрелостью иммунной защиты. Необходимо повторять анализы через 2 недели.
Лечение. Новорожденные и подозрительные на токсоплазмоз, но не обследованные серологически и не имеющие подтвержденного диагноза, должны лечиться хлоридином в комбинации с сульфадимезином 21 день, затем до момента установления диагноза получать спирамицин (ровамицин). Если диагноз подтвержден, назначаются курсы хлоридина и сульфадимезина, хлоридин в первые 3 дня дается внутрь в два приема, в дальнейшем дается препарат в половинной дозе. Суточная доза распределяется на 2 приема. Сульфадимезин назначается ежедневно, доза распределяется на 2 или 4 приема в день. Оба препарата синергично подавляют синтез фолиевой кислоты у паразита, поэтому необходимо давать дважды в неделю кальциевую соль фолиевой кислоты (препараты лейковорин).
Наиболее эффективно у новорожденных с пренатально установленным диагнозом последовательное применение хлоридина с сульфадимезином и спирамицина.
Спирамицин назначается внутрь, суточная доза распределяется на 2 приема, курс 10 дней. Можно назначать эритромицин, линкомицин, сумамед или рулид в возрастных дозах, курс 7-10 дней. Для лечения хореоретинита в позднем его проявлении рекомендуется клиндамицин. Можно использовать аминохинол внутрь в течение 2 недель.
Общая длительность лечения при отсутствии симптоматики продолжается 6 месяцев и продлевается до 1 года, если есть клинические проявления токсоплазмоза. При наличии резидуальных явлений специфическое лечение нецелесообразно.
