6.1.2. посттравматическая гидроцефалия.
Посттравматическая гидроцефалия - активный прогрессиру-
ющий процесс избыточного накопления жидкости в ликворных
пространствах и веществе головного мозга вследствие череп-
но-мозговой травмы, обусловленный морфологически нарушениями
циркуляции и резорбции цереброспинальной жидкости и характе-
ризующийся увеличением желудочковой системы, перивентрику-
- 253 -
лярным отеком и сдавлением субарахноидальных щелей, с клини-
ческими проявлениями в виде симптомокомплекса с доминирова-
нием интеллектуально-мнестических и атаксических расс-
тройств.
При оценке частоты возникновения посттравматической
гидроцефалии, по последним данным литературы, отмечается
чрезвычайный разброс от 1\% до 90\% что очевидно вызвано сме-
шением различных видов патологии, объединяемых лишь по одно-
му формальному признаку - увеличению размеров желудочков
мозга. При анализе наблюдений в институте нейрохирургии им.
Н.Н.Бурденко сделан вывод, что гидроцефалия при ЧМТ совер-
шенно различна по своему патогенезу, клинике , тактике лече-
ния в остром, промежуточном и отдаленном периодах.
Сроки развития посттравматической гидроцефалии широко
варьируют - от одного месяца до года и более.
После тяжелой черепно-мозговой травме с очаговыми пора-
жениями мозга развиваются различные формы: нормотензивная,
гипертензивная и оклюзионная гидроцефалия.
ПАТОГЕНЕЗ
В остром периоде черепно-мозговой травмы доминирует
дислокационная гидроцефалия, которую определяют как расшире-
ние желудочков при черепно-мозговой травмы вследствие сдав-
ления межжелудочкового отверстия либо водопровода мозга. Ча-
ще дислокационная гидроцефалия является односторонней, воз-
никая при выраженном смещении срединных структур мозга,
- 254 -
обуславливаемом внутричерепными гематомами, субдуральными
гигромами, очагами размозжения и другими объемными травмати-
ческими субстратами на фоне отека и набухания мозга. При
сдавлении водопровода мозга на уровне мозжечкового намета
дислокационная гиидроцефалия является двусторонней. Также
выраженная симметричная двусторонняя гидроцефалия наблюдает-
ся при компрессии ликворных путей на уровне задней черепной
ямки. Таким образом, дислокационная гидроцефалия в остром
периоде является, обычно, признаком грубой декомпенсации
травматического процесса и требует устранения причины сдав-
ления мозга или блокады ликворных путей.
В промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой
травмы дислокационная гидроцефалия обычно развивается посте-
пенно, сопровождая хронические субдуральные гигромы, пост-
травматические абсцессы и другие объемные поражения, обус-
лавливаемые черепно-мозговой травмой. На этих стадиях окклю-
зионная гидроцефалия обусловлена обычно рубцово-спаечным
процессом, преимущественно на уровне задней черепной ямки,
требующим либо прямого оперативного вмешатеьства для восста-
новления ликворооттока, либо шунтирования.
В дополнение к перечисленнным, имеется еще целый ряд
патогенетических факторов, ведущих к облитерации путей лик-
вороотока: субарахноидальные кровоизлияния, рубцово-спаечные
и атрофические процессы , в том числе после обширных кранио-
томий и резекционных трепанаций, менингоэнцефалиты и вентри-
кулиты, структурные посттравматические изменения в ткани
мозга и эпендиме желудочков.
При посттравматической гидроцефалии доминирует нормо-
- 255 -
тензивный тип. Однако, принципиально важно различать два
различных по механизму и патогенезу процесса избыточного на-
копления жидкости в головном мозге и ликворных пространс-
твах: 1) активный - вследствие нарушений ликвородинамики и
резорбции цереброспинальной жидкости и 2) пассивный -
вследствие уменьшения объема мозга, обусловленного первичным
поражением его паренхимы и дальнейшей диффузной атрофии бе-
лого и серого вещества. Первый механизм, активный, характе-
ризует истиную псттравматическую гидроцефалию , а второй от-
носится к атрофической гидроцефалии.
Атрофическая гидроцефалия является отдельной нозологи-
ческой единицей и определяется как "запущенный" травмой пас-
сивный процесс замещения уменьшающегося в объеме вещества
мозга цереброспинальной жидкостью. Она характеризуется од-
новременным и обычно симметричным увеличением размеров желу-
дочков мозга, конвекситальных субарахноидальных пространств,
а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного
отека.Также при этой форме гидроцефалии нередко уменьшается
плотность серого и белого вещества мозга (за счет ишемии,
глиоза, демиелинизации, уменьшения числа функционирующих ка-
пилляров, запустевания периваскуляных пространств, образова-
ния лакун и др.).
КЛИНИКА
Клинические проявления посттравматичекой гидроцефалии
разнообразны.Чаще всего они возникают на фоне неврологичес-
ких и психических нарушений, обусловленных первичной травмой
- 256 -
мозга. Вследствие этого часть признаков может быть отнесена
к исходу перенесенной черепно-мозговой травмы или преморбид-
ной патологии, а не собственно посттравматической гидроцефа-
лии.
Учитывая разнообразие клиники цесообразно выделять
три варианта:
1. Развитие посттравматической гидроцефалиии проис-
ходит на фоне разрешившейся или негрубой остаточной симпто-
матики тяжелой черепно-мозговой травмы с доминированием в
клинике какого-либо определенного симптомокомплекса.
2. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне
медленно разрешающейся или негрубой остаточной симтоматики
тяжелой черепно-мозговой травмы с присоединением к ней ин-
теллектуально-мнестических и атактических синдромов.
3. Развитие посттравматической гидроцефалии на фоне
вегетативного состояния, что препятствует выходу из него.
Для окклюзионной и гипертензионной гидроцефалии ха-
рактерна головная боль,чувство головокружения и рвота, ин-
тенсивность которых зависит от стадии течения болезни и сте-
пени декомпенсации ликвородинамики. При офтальмоневрологи-
ческом исследовании обнаруживаются застойные явления на
глазном дне.
При нормотензивной форме болезни вышеперечисленные
симптомы не являются характерными.
Для всех форм посттравматической гидроцефалии у боль-
ных, доступных психиатрическому обследованию, наиболее ха-
рактерной является психопатологическая симптоматика. Наблю-
дается постоянное присутствие интеллектуально-мнестических
- 257 -
расстройств, различной степени выраженности слабоумие, соче-
тающееся с эйфорией, недооценкой своих дефектов, либо с за-
торможенностью и замедлением психичеких процессов.
При прогрессировании заболевания усиливаются расс-
тройства психики, нарастает аспонтанность больных , вплоть
до исключения любых собственных побуждений к какой-либо де-
ятельности.
У больных с вентрикуломегалией выявляется атаксия,
нередко с характерным "прилипанием стоп к полу". Необходимо
добавить, что даже выраженные нарушения походки не сопровож-
даются снижением силы в конечностях.
Часто отмечаются нарушения контроля за функцией тазо-
вых органов. Имевшиеся неврологические очаговые симптомы (до
развития посттравматической гидроцефалии) могут нарастать,
при увеличении желудочковой системы, а могут оставаться на
прежнем уровне.
Диагностика посттравматической гидроцефалии должна
производиться путем выполнения комплексного обследования,
включающего: неврологический осмотр, психиатрическое обсле-
дование, компютерно-томографическое, радилогическое исследо-
вание и проведение инфузионных тестов.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. Характерным КТ-признаком
посттравматической гидроцефалии является расширение преиму-
щественно передних рогов боковых и III желудочков , приобре-
тающих балонообразную форму.
- 258 -
В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
КТ-грамма характеризуется сдавлением III и бокового желудоч-
ков на стороне патологического процесса при одновременном
увеличении размеров диссоциированного контрлатерального бо-
кового желудочка из-за блокады оттока жидкости через межже-
лудочковое отверстие.
В промежуточном и отдаленном периодах на КТ-граммах
характерным является определение симметричного расширения
вышележащих отделов желудочковой системы, с перивентрикуляр-
ным отеком.
В зонах повреждения мозговой ткани возникают дивертику-
лы, порэнцефалические ходы и кистозные полости. Степень уве-
личения размеров желудочковой системы не всегда отражает
степень инвалидизации больных, что определяется тяжестью
последствий перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы.
Одинаковая выраженность гидроцефалии могла наблюдаться у
больных с умереной и грубой инвалидизацией и в вегетативном
статусе.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА. Радионуклидная цистерног-
рафия по характеру пространственнно-временного распределения
радиофармпрепарата (например Тс-ДТПК) позволяет оценить как
ликвородинамические (тока и резорбции ликвора), так и морфо-
логические.
Радиологическая картина открытой желудочковой (внут-
ренней) гидроцефалии имеет свои варианты морфологических из-
менений:1) может отсутствовать "блок" подоболочечного прост-
ранства,2) открытая гидроцефалия нередко проявляется в соче-
тании с порэнцефалиией или с арахноидальными кистами 3) воз-
- 259 -
можно сочетание с признаками базальной ликвореи.
Радионуклидная семиотика, характеризующая морфологичес-
кие нарушения, представляется совокупностью признаков:- име-
ется заброс радиофармпрепарата в желудочковую систему,-на
фоне деформированных и расширенных боковых желудочков выяв-
ляются дополнительные "полости", содержащие радиофармпрепа-
рат, - порэнцефалия, когда видна связь с желудочковой систе-
мой, либо арахноидальные кисты - когда визуализируется не-
посредственная связь с цистернами головного мозга. Морфоло-
гические нарушения постоянно сочетаются с нарушениями ликво-
родинамики - изменениями циркуляции и резорбции ликвора, -
лишь в отдельных случаях отмечается ускоренная резорбция
(прии ранней регистрации радиофармпрепарата в области моче-
вого пузыря) - этот признак омечается при закрытой желудоч-
ковой гидроцефалии, сочетающейся с "блоком" подоболочечного
пространства головного мозга.
Радиологическая картина окклюзионной гидроцефалии
травматического генеза складывается из ряда признаков с уче-
том уровня окклюзии. В этой группе длительно (до 6 часов)
регистрируется радиофармпрепарат в подоболочечном пространс-
тве спинного мозга ( при эндолюмбальном введении препарата)
и цистернах моста, большая цистеран отсутствует, имеются
признаки неравномерного распределения радиофармпрепарата на
краниовертебральном уровне.
ИНФУЗИОННЫЕ ТЕСТЫ. Проведение люмбальных инфузион-
но-дренажных тестов, определют количественные характеристики
ликвородинамики и упругоэластические свойства ткани мозга
(увеличение сопротивления резорбции цереброспинальной жид-
- 260 -
кости) позволяют обосновать показания к выполнению ликворо-
шунтирующих операций.
Лечение посттравматической гидроцефалии - хирургичес-
кое. В настоящее время наиболее приемлемыми и адекватными
способами хирургической коррекции являются ликворошунтирую-
щие операции с применением специальных дренажных систем.
Ведущим в определении лечебной тактики являются кли-
нические прявления прогрессирующей гидроцефалии.
Вариант шунтирующией операции определяется индивиду-
ально для каждого больного, в зависимости от формы гидроце-
фалии, степени нарушения резорбции ликвора, выраженности
вентрикуломегалии, наличия ассиметрии в размерах желудочков
или сторонности порэнцефалии,возраста, соматического состоя-
ния, обусловленного предшествующей травме патологией.
Длительная катетеризация подключичных вен с целью
проведения трансфузионной терапии у больных в остром периоде
тяжелой черепно-мозговой травмы может приводить к облитера-
ции или частичному тромбированию. В этих случаях выполнение
вентрикулоатриостомии противопоказано.
Повышение цитоза в ликворе (до 30 клеток в 1мм при
отсутствии менингоэнцефалита), а также сердечная патология
являются прицинами, по которым следует отказаться от отведе-
ния ликвора в венозную систему.
Гиперпротеинорахия служит основанием для отказа от
выполнения вентрикулоперитонеостомии, так как это может при-
вести к возникновению перитонеальных кист.
При вентрикулоперитонеостомии и вентрикулоатриосто-
- 261 -
мии используются шунтирующие системы с низким или средним
уровнем давления для открытия клапана. Для люмбоперитонеос-
томии находят применение , в большинсве случаев бесклапанные
системы.
В целях предупреждения развития оболочечной гемато-
мы, гидромы или щелевидных желудочков необходимо избегать
чрезмерного дренирования ликвора из желудочков.
После выполнения шунтирующих операций достигается
значительное улучшение, особенно у больных с окклюзионной и
гипертензионной формами. Наблюдается исчезновение симптомов
внутренней гипертензии - улучшается общее состояние больных,
уменьшаются или исчезают головные боли. Также отмечается
регресс пролапса мягких тканей и появляется западение в об-
ласти костных дефектов, что позволяет выполнить их пластиче-
гивать и фиксировать узловыми швами твердую мозговую оболоч-
ку к внутренней поверхности трансплантата с целью профилак-
тики образования полости между ними.
На результы лечения при различных формах гидроцефалии
значительное влияние оказывают неврологические и психические
нарушения вследствии тяжелой черепно-мозговой травмы , на
фоне которых развивалась болезнь. Также большое значение
имеют сроки, прошедшие после травмы и начала прогрессирова-
ния посттраматической гидроцефалии. При оценке эффективности
необходимо учитывать степень инвалидизации до операции.
Прогноз для жизни при хирургическом лечении посттравма-
тической гидроцефалии благоприятен. Восстановление трудоспо-
собности и социальная реабилитация зависит во многом от фо-
- 262 -
на, на котором развивается гидроцефалия, ее формы, длитель-
ности, возраста пострадавших.
